Ficha de anamnese: o que perguntar em cada profissão

O que a ficha de anamnese cobre em medicina, psicologia, nutrição, fono, fisioterapia e TO, pela norma de prontuário de cada conselho, e o cuidado da LGPD.

Por Hugo Vasconcelos

Atualizado em 1 de outubro de 2026 · 13 min de leitura

Fontes conferidas em 01/10/2026 · Como o manual é escrito

Metade de uma primeira consulta pode ir embora com perguntas de cadastro: data de nascimento, endereço, remédios que a pessoa toma, doenças na família. Tudo isso precisa ser perguntado, porque vai para o prontuário. Mas não precisa ser perguntado do mesmo jeito, nem no mesmo momento.

Este texto mostra o que uma ficha de anamnese costuma cobrir, o que é comum a todas as profissões da saúde e o que cada conselho pede para a sua. As listas abaixo vêm das resoluções de cada conselho sobre prontuário, com o link para você conferir na fonte. Elas são o mínimo; o que o caso pede a mais é decisão sua.

O que é a ficha de anamnese, e onde ela entra

Anamnese é a entrevista inicial: a história que o paciente conta sobre si, a queixa, o que já foi feito, o que pode influenciar o cuidado. A ficha é a forma escrita dessa entrevista, com as perguntas organizadas por blocos.

Ela não é um documento solto. As respostas viram parte do prontuário, que é o registro de todo o atendimento. Por isso a pergunta "o que pôr na ficha" tem uma parte que é sua e outra que não é: a norma do conselho diz o que o prontuário da profissão precisa conter, e a ficha é o jeito mais simples de colher essas informações sem esquecer nenhuma.

Duas consequências práticas:

• A ficha segue as regras do prontuário. É sigilosa, fica guardada pelo prazo da sua norma e, em várias profissões, o paciente tem direito de acesso a ela.
• A ficha não substitui o raciocínio clínico. Ela colhe dados; a consulta é que os interpreta.

O tronco comum: o que toda ficha pergunta

Antes de entrar em cada profissão, o que aparece em quase todas as normas:

Esses blocos são o ponto de partida. Cada conselho acrescenta, detalha ou dá nome próprio a alguns deles, como mostram as seções a seguir.

Medicina: o que o CFM pede no prontuário

A Resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário médico e lista os itens que precisam constar nele, em papel ou eletrônico ^[1]:

• Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (com o ano em quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (município e estado) e endereço completo, com CEP.
• Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
• Evolução, com data e hora, os procedimentos feitos e a identificação de quem os fez.

O Código de Ética Médica completa: é infração deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, e ele deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, preenchido em cada avaliação em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no Conselho Regional de Medicina ^[2].

Na prática, a ficha do consultório médico cobre a identificação completa da resolução e a anamnese clássica: queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, medicamentos, alergias e hábitos. O exame físico e o resto ficam para a consulta.

Psicologia: identificação, demanda e objetivos

Na psicologia, o registro é obrigatório pela Resolução CFP 01/2009, alterada pela Resolução CFP 05/2010 ^{[3] [4]}. O prontuário contempla a identificação do usuário, a avaliação de demanda e a definição de objetivos do trabalho, o registro da evolução, o registro de encaminhamento ou encerramento e as cópias dos documentos que a psicóloga emitiu. O paciente tem acesso integral ao que está no prontuário.

O Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos, publicado pelo CFP em 2025, detalha a identificação mínima: nome completo ou nome social, e a recomendação de registrar a data de nascimento e um documento de identificação. Entre os exemplos do que acrescentar conforme o caso, o manual cita o nome do responsável, no atendimento de crianças e adolescentes, ao menos um telefone ou e-mail para contato e um contato de emergência ^[5].

A avaliação de demanda é a parte da anamnese: as razões que motivaram a busca pelo atendimento, a modalidade (presencial ou online) e os objetivos ^[5]. Uma ficha de psicologia costuma perguntar também sobre tratamentos anteriores, uso de medicação, rede de apoio e rotina, conforme a abordagem e o caso.

Um cuidado próprio da psicologia: como o prontuário é acessível ao paciente, o manual do CFP orienta que hipóteses diagnósticas e interpretações não compartilhadas fiquem no registro documental, e não no prontuário ^[5]. O texto sobre prontuário psicológico explica a diferença.

Nutrição: a anamnese alimentar da Resolução CFN 594/2017

A Resolução CFN 594/2017 é a mais detalhada sobre o que perguntar na primeira consulta ^[6]. Ela pede que o nutricionista registre:

1. Identificação: nome completo, data de nascimento, idade, sexo, gênero, estado civil, nacionalidade, naturalidade, etnia, escolaridade, profissão, endereço, e-mail e telefones, e os dados do responsável legal, quando houver. O nome social entra a pedido do paciente.
2. Triagem nutricional, para o risco nutricional e o nível de atendimento.
3. Anamnese alimentar e nutricional: nível de atividade física e mobilidade, história clínica individual e familiar, história pregressa ligada à nutrição, inquérito de consumo alimentar, intolerâncias, aversões, alergias e restrições, alterações recentes de peso, medicamentos em uso, queixas, sinais e sintomas, em especial do sistema digestório, e exames bioquímicos prévios e atuais.
4. Avaliação do estado nutricional, com peso, estatura e IMC obrigatórios.
5. Diagnóstico de nutrição, necessidades nutricionais e prescrição dietética.

Os itens 1 e 3 cabem numa ficha enviada antes; os demais são da consulta. A resolução também pede que as falas do paciente apareçam entre aspas ou seguidas de SIC, e linguagem técnica no registro ^[6].

O CFN abriu em 2026 uma consulta pública para revisar a Resolução 594/2017 ^[7]. Antes de mudar a sua ficha, confira no site do CFN qual norma está valendo.

Fonoaudiologia: o que a Resolução CFFa 777/2025 pede

Na fonoaudiologia, a norma vigente é a Resolução CFFa 777/2025, sobre o registro em prontuário físico ou eletrônico ^[8]. Na abertura do prontuário, ela pede:

• Identificação: nome civil, nome social se houver, CPF, data de nascimento, sexo, filiação, responsável legal quando for o caso, nacionalidade, naturalidade, endereço e telefone.
• Regras de atendimento combinadas entre as partes, se houver.
• Termo de consentimento para o uso de dados pessoais sensíveis, conforme a LGPD, quando se aplicar.

No primeiro registro, entram a data e a hora, a plataforma usada no atendimento online, os dados da anamnese ou entrevista fonoaudiológica, os testes e protocolos aplicados, os encaminhamentos, o diagnóstico fonoaudiológico e as orientações dadas ^[8].

A ficha fonoaudiológica varia muito entre infantil e adulto: desenvolvimento da fala e da linguagem, audição, alimentação e deglutição, voz, escola ou trabalho. O que a resolução fixa é a identificação e o lugar da anamnese no primeiro registro.

Fisioterapia e terapia ocupacional: as Resoluções COFFITO 414 e 415

Para o fisioterapeuta, a Resolução COFFITO 414/2012 diz que o prontuário é composto, no mínimo, de identificação e de uma história clínica com queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes pessoais e familiares e tratamentos realizados ^[9]. A identificação pede nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão e endereços comercial e residencial. Depois vêm o exame físico-funcional, os exames complementares, o diagnóstico e o prognóstico fisioterapêuticos, o plano terapêutico e a evolução.

Para o terapeuta ocupacional, a Resolução COFFITO 415/2012 segue a mesma estrutura, com a história clínica igual e um exame clínico, educacional e social que descreve a qualidade de vida, a participação social e o perfil ocupacional ^[10]. A identificação acrescenta à da fisioterapia campos como crença ou religião, etnia e orientação sexual; confira na resolução quais deles são opcionais.

O que a LGPD muda na ficha

Dado referente à saúde é dado pessoal sensível na Lei Geral de Proteção de Dados ^[11]. A lei permite tratá-lo sem consentimento quando for indispensável para a tutela da saúde, em procedimento feito por profissionais de saúde, e também traz o princípio da necessidade: tratar só o mínimo necessário para a finalidade, com dados pertinentes, proporcionais e não excessivos ^[11].

Para a ficha, isso vira três hábitos:

• Pergunte o que vai usar. Se uma pergunta não muda a sua conduta nem atende à sua norma, ela não precisa estar ali.
• Diga para que serve. Uma linha no começo da ficha, explicando que as respostas vão para o prontuário e ficam sob sigilo, ajuda o paciente a responder com confiança.
• Escolha bem o canal. Uma ficha que circula por e-mail aberto ou fica impressa na recepção expõe o paciente. O caminho das respostas até o prontuário também precisa ser seguro.

Ninguém aqui substitui a orientação do seu conselho ou de um advogado em LGPD; o objetivo é não perguntar demais nem guardar mal.

Mandar a ficha antes da primeira consulta

A ficha não precisa ser preenchida na sala. Enviada uns dias antes, ela devolve à consulta o tempo de ouvir: você chega sabendo a queixa, os remédios e a história, e usa a conversa para o que só a conversa resolve.

Um jeito simples é o app Anamnese pelo WhatsApp, grátis na loja da Tivita. Você escolhe o modelo da sua área (nutricional, psicológica de adulto ou infantil, fonoaudiológica infantil ou de adulto, ou clínica geral), tira as perguntas que não servem, acrescenta as suas e manda um link pelo seu WhatsApp. O paciente responde no celular, uma pergunta de cada vez, e as respostas voltam para o seu WhatsApp organizadas por seção. A anamnese não fica guardada na Tivita: o que você leva para o prontuário é decisão sua.

Quando a ficha sai junto da confirmação da primeira consulta, o paciente responde no mesmo movimento em que confirma o horário, e você não precisa lembrar de mandar uma por uma.

Quanto tempo guardar o que a ficha colheu

As respostas da ficha vão para o prontuário e seguem o prazo dele. Os prazos não são iguais entre as normas:

Quando o prazo do conselho e o da lei não coincidem, guardar pelo mais longo é o caminho conservador. Na dúvida, pergunte ao seu conselho regional.

Erros comuns na ficha de anamnese

• Copiar a ficha de outra profissão. A de nutrição pede inquérito alimentar; a de psicologia, avaliação de demanda. Uma ficha genérica deixa buracos no seu prontuário.
• Perguntar demais. Uma ficha longa cansa, e o paciente começa a pular ou a responder qualquer coisa. Corte o que não muda a conduta.
• Esquecer o responsável. Em atendimento de criança ou adolescente, quase todas as normas pedem os dados do responsável legal.
• Deixar a ficha fora do prontuário. Resposta que ficou numa conversa, num papel solto ou num formulário que ninguém arquivou não é registro.
• Usar exemplo com dado real. Ao montar ou mostrar um modelo, use nomes e dados inventados, nunca os de um paciente.

Para levar

• A ficha de anamnese colhe o que vai para o prontuário, e cada conselho diz o que o prontuário precisa ter.
• O tronco é comum: identificação, queixa, história de saúde, medicamentos, hábitos e família. O ramo é da sua profissão.
• Dado de saúde é sensível na LGPD: pergunte só o necessário e escolha um canal seguro.
• Mandar a ficha antes da primeira consulta libera a consulta para ouvir.
• Guarde as respostas pelo prazo do prontuário, que muda de norma para norma.

Perguntas frequentes

O que é uma ficha de anamnese?

É o roteiro de perguntas da primeira consulta: identificação, queixa, história de saúde, medicamentos, hábitos e o que mais a sua área pede. As respostas vão para o prontuário e seguem as regras dele.

A ficha de anamnese é obrigatória?

A ficha em si é um meio. O que as normas dos conselhos exigem é o prontuário, com itens como a identificação do paciente e a anamnese ou a avaliação de demanda. A ficha é o jeito mais simples de não esquecer nenhum deles.

O que muda na anamnese de cada profissão?

O tronco é comum, e cada conselho acrescenta o seu ramo: a nutrição pede anamnese alimentar e inquérito de consumo, a psicologia a avaliação de demanda e os objetivos, a fisioterapia a história clínica com hábitos de vida.

Posso mandar a ficha de anamnese pelo WhatsApp antes da consulta?

Pode, desde que o canal seja seguro e as respostas cheguem ao prontuário. Dado de saúde é sensível na LGPD: pergunte só o necessário e diga ao paciente para que as respostas servem.

Por quanto tempo guardar a ficha de anamnese?

Pelo prazo do prontuário, que muda conforme a norma: a Lei 13.787/2018 fala em 20 anos depois do último registro, e alguns conselhos fixam cinco anos como mínimo. Na dúvida, o prazo mais longo é o conservador.

Fontes

1. [1]CFM: Resolução 1.638/2002 (define o prontuário médico)
2. [2]CFM: Código de Ética Médica
3. [3]CFP: Resolução 01/2009 (registro documental obrigatório)
4. [4]CFP: Resolução 05/2010 (altera a Resolução 01/2009), no Diário Oficial
5. [5]CFP: Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos (2025)
6. [6]CFN: Resolução 594/2017 (registro em prontuário pelo nutricionista)
7. [7]CFN: consulta pública de revisão da Resolução 594/2017
8. [8]CFFa: Resolução 777/2025 (registro em prontuário fonoaudiológico)
9. [9]COFFITO: Resolução 414/2012 (prontuário do fisioterapeuta)
10. [10]COFFITO: Resolução 415/2012 (prontuário do terapeuta ocupacional)
11. [11]Lei 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados), no Planalto
12. [12]Lei 13.787/2018 (digitalização e guarda do prontuário), no Planalto

Conteúdo informativo, não substitui a orientação do seu contador.

Quem escreveu

Escrito por

Hugo Vasconcelos · Sócio da Tivita

Sócio da Tivita, especialista em gestão de consultórios.

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