Manual de fisioterapia · Capítulo 10

Prontuário de fisioterapia: o que a Resolução COFFITO 414/2012 pede

Os oito itens mínimos do prontuário fisioterapêutico, o acesso do paciente, a guarda por cinco anos, o prontuário em casa e o registro do atendimento remoto.

Por Hugo Vasconcelos

Atualizado em 1 de outubro de 2026 · 5 min de leitura

Fontes conferidas em 01/10/2026 · Como o manual é escrito

A primeira consulta e as perguntas da história clínica estão no artigo sobre a ficha de anamnese, que compara as normas de cada conselho. Aqui fica a rotina do fisioterapeuta: o que registrar, quem pode ver e por quanto tempo guardar.

O que o prontuário precisa ter

A Resolução COFFITO 414/2012 chama de prontuário fisioterapêutico o documento de registro das informações do paciente, e lista o mínimo (art. 1º, § 1º) ^[1]:

Identificação do paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão e endereços comercial e residencial.
História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes pessoais e familiares e tratamentos já feitos.
Exame clínico e físico: o estado de saúde físico-funcional, pela semiologia fisioterapêutica.
Exames complementares: os que o paciente já fez e os que você pediu.
Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: a condição físico-funcional e a estimativa de evolução do caso.
Plano terapêutico: os recursos, métodos e técnicas, os objetivos e o número provável de atendimentos.
Evolução: o estado do paciente, o que foi feito em cada atendimento e as intercorrências.
Identificação do profissional: a sua assinatura, com nome completo, número no CREFITO e a data de cada procedimento.

Os itens 6 e 7 são os que o dia a dia esquece. O plano diz para onde o tratamento vai, e a evolução de cada sessão mostra que ele foi. É também o que sustenta um atestado ou relatório que você emitir depois, como mostra o capítulo sobre o atestado.

Quem atende dentro de uma instituição cujo prontuário já traz os dados não precisa repeti-los (art. 1º, § 3º), e o estagiário registra tudo o que faz, com a assinatura de quem o supervisiona (art. 1º, § 2º) ^[1].

Papel ou eletrônico

O registro é legível e claro, com a terminologia da profissão, e pode ser manuscrito ou eletrônico (art. 2º) ^[1]. No prontuário eletrônico, você põe o nome completo e o número do CREFITO logo depois de cada registro (art. 2º, parágrafo único) ^[1]. Num sistema com login individual, confira que o seu nome e o seu número aparecem em cada evolução, e não só no cadastro.

Sigilo e acesso do paciente

Sigilo. Você mantém sigilo de tudo o que está no prontuário (art. 3º) ^[1], e o Código de Ética pede que ele fique fora do alcance de quem não é da equipe de saúde (art. 13) ^[2].
Os dados são do paciente. O prontuário e os dados dele pertencem ao paciente, e só são divulgados com a autorização dele, do responsável legal, por dever legal ou justa causa (art. 4º) ^[1].
Acesso. O prontuário fica disponível ao paciente ou ao representante que o pedir, e você faz cópias autênticas do que for pertinente (art. 4º). Negar o acesso, ou deixar de explicar o que está escrito, é vedado, salvo quando isso trouxer risco ao paciente ou a terceiros (art. 5º) ^[1].

Por quanto tempo guardar

A guarda é do fisioterapeuta ou da instituição em que o atendimento aconteceu (art. 6º) ^[1]:

Prazo. No mínimo cinco anos a contar do último registro, podendo ser maior quando a lei, o juiz ou o caso pedirem (art. 6º, I).
Lugar. Um local que garanta sigilo e privacidade (art. 6º, II).
Depois do prazo. Se ninguém tiver interesse em guardar por mais tempo, a destruição é sua responsabilidade e tem de preservar o sigilo; uma cópia digitalizada pode ser mantida mesmo depois do prazo (art. 6º, III e IV).

Atendimento em casa e a distância

No atendimento domiciliar, o prontuário fica na casa do paciente, e você orienta a família a guardar sigilo do que está nele (art. 6º, V) ^[1]. A Resolução COFFITO 474/2016 repete que todas as ações da atenção domiciliar são registradas nesse prontuário, sob os cuidados do paciente ou da família (art. 5º) ^[4]. Para se proteger, você pode ficar com uma cópia e com a assinatura do paciente atestando o atendimento, e tirar cópia integral no fim do tratamento (art. 6º, VI e VII) ^[1].

No atendimento remoto, a Resolução COFFITO 619/2025 manda manter o prontuário atualizado a cada atendimento, com as condutas, a evolução e o que mais for pertinente (art. 5º), e garantir meios de registro e documentação (art. 1º, IV) ^[3].

Se for usar IA para organizar a evolução, leia antes o capítulo sobre IA na fisioterapia: o sigilo do prontuário vale para a ferramenta também.

Fontes

Conteúdo informativo, não substitui a orientação do seu contador. Para as regras da profissão, a última palavra é a do seu conselho regional.

Escrito por

Hugo Vasconcelos · Sócio da Tivita

Sócio da Tivita, especialista em gestão de consultórios.

Todos os capítulos do manual de fisioterapia