Manual de terapia ocupacional · Capítulo 10

Prontuário de terapia ocupacional: o que a Resolução COFFITO 415/2012 pede

Os oito blocos do prontuário terapêutico ocupacional, do perfil ocupacional à participação social, o acesso de quem é atendido e a guarda por cinco anos.

Por Hugo Vasconcelos

Atualizado em 1 de outubro de 2026 · 5 min de leitura

Fontes conferidas em 01/10/2026 · Como o manual é escrito

As perguntas da primeira consulta, comparadas entre os conselhos, estão no artigo sobre a ficha de anamnese. Aqui fica o que a resolução da terapia ocupacional pede no registro, quem pode ler e por quanto tempo guardar.

Os oito blocos do prontuário terapêutico ocupacional

A Resolução 415/2012 define o prontuário terapêutico ocupacional e diz que ele se compõe, no mínimo, de (art. 1º, § 1º) ^[1]:

Bloco	O que a resolução pede
Identificação	Nome, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão e endereços, e também crença ou religião, etnia e orientação sexual ou nome usual
História clínica	Queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa, antecedentes e tratamentos já feitos
Exame clínico, educacional e social	O estado de saúde, a qualidade de vida, a participação social e o perfil ocupacional, pela semiologia terapêutica ocupacional
Exames complementares	Os que a pessoa trouxe e os que você pediu
Diagnóstico e prognóstico terapêutico ocupacional	A condição de saúde, a qualidade de vida e a participação social, com a estimativa de evolução do caso
Plano terapêutico ocupacional	Recursos, métodos e técnicas, os objetivos e o número provável de atendimentos
Evolução	Como mudaram a saúde, a qualidade de vida e a participação social, o que foi feito em cada atendimento e as intercorrências
Identificação do profissional	Assinatura com carimbo, nome completo, número no CREFITO e a data de cada procedimento

Dois pontos separam esse prontuário de um registro clínico comum. O exame inclui o lado educacional e social da pessoa, e não só o corpo; e a evolução mede participação social, e não só sintoma. É o que o diagnóstico terapêutico ocupacional, explicado no capítulo sobre diagnóstico e prescrição, precisa para se sustentar.

A identificação pede crença, etnia e orientação sexual. A Lei Geral de Proteção de Dados põe esses dados, e o dado de saúde, entre os dados pessoais sensíveis (art. 5º, II) ^[5]: guarde-os com o mesmo cuidado do resto, e confira no texto da resolução quais desses campos ela marca como opcionais.

Quem dispensa, quem assina

Instituição com prontuário próprio. No hospital, no centro de atenção psicossocial, no centro de referência de assistência social ou no centro de reabilitação em que o prontuário da casa já traz os dados, você não precisa repeti-los (art. 1º, § 3º) ^[1].
Estágio. O registro identifica o estagiário e quem responde por ele, e o supervisor exige que o estagiário registre tudo o que faz (art. 1º, § 2º) ^[1].
Prontuário eletrônico. Pode ser manuscrito ou eletrônico, legível e com a terminologia da profissão; no eletrônico, o seu nome completo e o número do CREFITO entram logo depois de cada registro (art. 2º) ^[1].

Quem pode ler

O sigilo vale para tudo o que está no prontuário (art. 3º), e o prontuário com os dados pertence à pessoa atendida: sai só com autorização dela ou do responsável legal, por dever legal ou justa causa (art. 4º) ^[1]. Ele fica disponível para quem é atendido, ou para o representante, que pode pedir cópias autênticas; negar o acesso, ou deixar de explicar o que está escrito, é vedado, salvo quando isso trouxer risco à pessoa ou a terceiros (arts. 4º e 5º) ^[1].

O Código de Ética reforça: o prontuário fica longe de quem é estranho à equipe da instituição ou do programa (art. 13) ^[2]. No atendimento de criança, o acesso pode ser pedido pelo representante legal, que a resolução também nomeia.

Por quanto tempo guardar

A guarda é sua ou da instituição em que você atendeu (art. 6º) ^[1]:

No mínimo cinco anos a contar do último registro, prazo que a lei, o juiz ou o caso podem ampliar (art. 6º, I).
Num lugar que garanta sigilo e privacidade (art. 6º, II).
Vencido o prazo e sem interesse em guardar por mais tempo, a destruição é sua responsabilidade e preserva o sigilo, e uma cópia digitalizada pode ficar mesmo depois disso (art. 6º, III e IV).

Em casa e a distância

No atendimento domiciliar, o prontuário mora na casa da pessoa, e você orienta a família a manter sigilo sobre ele (art. 6º, V da 415) ^[1]. A Resolução COFFITO 475/2016, sobre a intervenção terapêutica ocupacional domiciliar, diz o mesmo: tudo o que for feito em casa é registrado nesse prontuário, sob os cuidados do paciente ou da família (art. 5º) ^[3]. Para se resguardar, você pode ficar com uma cópia e com a assinatura de quem foi atendido confirmando a assistência, e tirar cópia integral ao fim do tratamento (art. 6º, VI e VII) ^[1].

No atendimento remoto, a Resolução COFFITO 619/2025 pede o prontuário atualizado a cada atendimento, com as condutas e a evolução (art. 5º) ^[4].

Fontes

Conteúdo informativo, não substitui a orientação do seu contador. Para as regras da profissão, a última palavra é a do seu conselho regional.

Escrito por

Hugo Vasconcelos · Sócio da Tivita

Sócio da Tivita, especialista em gestão de consultórios.

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